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在宅医療の諸相:「意思決定支援」

医療者と患者さん・家族が共同で意思決定をするshared decision making(SDM) 

がん疾患、非がん疾患にかかわらず臓器障害群の意思決定支援の場面においては、医療者は最善と最悪のどちらかのみの説明になりがちです。つまり、終末期の話をさけ、どこまでも病状を改善させるための治療(治療モデル)で押し通す説明か、末期で有効な治療法がないという説明かのどちらかの説明になりやすいと言われています。

患者さんが何に価値をおき、どう生きたいかを明確にした上で、それに見合う医療・ケアの形を提案することがアドバンス・ケア・プランニング advanced care planning(ACP) の基本であることは言うまでもありません。

一方、多くの患者さんや家族は最期まで力を尽くしてもらいたいと思っているという事実にも注意を払うことが大切です。
患者さんや家族の治療に対する希望を聞きつつ、最善の治療を続けているという前提を崩さずに、今後病状が悪化する可能性が十分にあること(専門家として予測しうる悪い情報)を率直に説明した上で、終末期の生き方の話をする姿勢(hope for the best and prepare for the worst)が重要です。

意思決定の支援においては、医療者が一方的に治療の方針を決めるパターナリズムか、患者と家族に全決定を無責任に委ねるかという両極端に陥りやすいと言われています。

非がん疾患の緩和ケアにおける意思決定では、医療者と患者さん・家族が共同で意思決定をするshared decision making(SDM)が推奨されます。そのためには、最初に患者さんが自身の疾患や状態をどのように理解しているかを尋ね(ask)、患者さんがどこまで理解しているかを把握した上で、患者さんが聞きたいと望む範囲で、十分理解できる範囲の情報を伝える(tell)ことで、患者さんがもっている知識に加えて新しい情報を提供し、誤解を正したり、患者さんの価値観、望み、疾患の状態に合わせた提案をすることが可能になります。 その上で、最後に、「あなたの心配事はどのようなことですか?」とオープンに聞き(ask)、患者さんからの質問を受けるようにします(ask― tell― askアプローチ)。

このような方法で予備的ガイダンスを定期的に繰り返し行い、話し合いを積み上げることをベースにしつつ、急性期あるいは終末期においても、病態、予後、治療の選択肢、患者さんの好みや家族の意向などについて再評価を行うことで、医療者は患者さんと家族の生き方に見合う具体的な医療やケアの在り方を提案することができるでしょう。
患者さんと家族は、自らの生き方を基本にしつつ、医療行為についての正しい理解の上に、納得した選択を行うことができ、急な病状の悪化に備えたり、家族の喪失のストレスを和らげることができるのではないでしょうか。
| 院長ブログ | 17:08 | comments(0) | trackbacks(0) | - | - |
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